Астматики что вы принимали при беременности. Препараты для лечения бронхиальной астмы при беременности. Опасность неконтролируемых приступов

Считалось серьезным препятствием для вынашивания беременности. Зачастую с таким диагнозом, если приступы были частыми, женщинам запрещали беременеть и рожать. Но на сегодняшний день отношение к этому диагнозу существенно пересмотрели, и врачи во всем мире уже не считают наличие бронхиальной астмы поводом для запрета на вынашивание и даже естественное рождение крохи. Но совершено очевидно, что в течении такой гестации есть свои особенности, нюансы, и со стороны врачей необходимо специфическое отношение к женщине и вынашиваемому ею плоду, о которых нужно знать заранее.

Что такое бронхиальная астма?

На сегодняшний день бронхиальную астму относят к одной из распространенных патологий бронхолегочной системы в период беременности. Особенно это справедливо в отношении атопической (аллергической) разновидности астмы, что связано с увеличением общего числа женщин-аллергиков.

Обратите внимание

По данным аллергологов и пульмонологов, число случаев астмы составляет от 3-4 до 8-9% всех аллергиков, и постоянно их количество увеличивается приблизительно на 2-3% за десятилетие.

Если говорить о природе патологии – это хронически текущий воспалительный процесс в области слизистых бронхов с одновременным формированием их сужения, временного спазма гладкомышечных элементов, что уменьшает просвет дыхательных путей и затрудняет дыхание.

Приступы связаны с повышением реактивности (возбудимости) стенок бронхов, их аномальными реакциями в ответ на различные типы воздействий. Не стоит думать, что бронхиальная астма – это всегда аллергическая патология, такое состояние дыхательного тракта возможно после перенесенных травм мозга, тяжелых инфекционных болезней, из-за резко выраженных эндокринных расстройств и прочих влияний . В большей части случаев развитие астмы провоцируется влиянием аллергенов, причем в некоторых случаях изначально формируется более легкая форма патологии ( с ), а затем уже переход в поражение бронхолегочной системы и астматические приступы с формированием одышки, хрипов и удушья.

Варианты астмы: аллергия и не только

По своей природе различают два типа бронхиальной астмы – это инфекционно-аллергическое течение и аллергическая, без участия инфекционного фактора. Если говорить о первом варианте, такая бронхиальная астма может формироваться после перенесенных серьезных инфекционных поражений дыхательной системы – это , тяжелые , или . В качестве провокаторов и аллергизирующих компонентов при ней выступают различные возбудители, чаще микробного или грибкового происхождения.

Инфекционно-аллергическая форма относится к одной из самых распространенных среди всех вариантов течения, на эпизоды ее развития приходится до 2/3 от всех вариантов астматических приступов у женщин.

Если говорить об атопической (чисто аллергической, без микробов) бронхиальной астме, то для нее в качестве аллергенов могут выступать различные вещества, имеющие как органическое (растительное, животное, искусственный синтез) происхождение, так и неорганическое (вещества окружающей среды). Наиболее распространены такие провокаторы как ветроопыляемая пыльца, пыль бытовая или профессиональная, уличная, компоненты шерсти, пера, пуха животных, птиц. Могут также становиться провокаторами приступов пищевые компоненты – это цитрусы, яркие ягоды с высоким аллергенным потенциалом, а также некоторые виды медикаментов (салицилаты, синтетические витамины).

Отдельное место отводится профессиональным, химическим аллергенам, которые в виде взвеси, пыли, аэрозоля попадают в воздух и в респираторную систему. Это могут быть различные соединения парфюмерии, бытовой химии, лаки и краски, аэрозоли и т.д.

Для атопической астмы и ее развития крайне важна имеющаяся у женщины наследственная предрасположенность к любой аллергии.

Как проявляются приступы?

Вне зависимости от того, в какой форме имеется бронхиальная астма у пациентки, в ее развитии выделяется три стадии, которые могут последовательно сменять друг друга. Это пред-астма, затем типичные астматические приступы (с , свистами или удушьем), постепенно переходящие в формирование астматического статуса. Все эти три варианта вполне вероятны и при наступлении беременности:

Если говорить о пред-астматическом состоянии , для него типичны приступы обструктивного, астматического бронхита или частые пневмонии с наличием бронхоспазма. Однако эпизодов выраженного удушья, типичных для бронхиальной астмы – пока еще не наблюдается.
На начальной стадии астмы типичные приступы с удушьем возникают время от времени, а на фоне инфекционно-аллергической формы состояния могут проявиться при обострении каких-либо хронических бронхолегочных заболеваний (бронхиты, пневмония). Астматические приступы обычно легко распознаются, начало их обычно приходится на ночное время, они могут продолжаться в пределах нескольких минут, хотя возможно затяжное течение – от часа и более.
Обратите внимание

Приступам удушья могут предшествовать определенные предвестники – это ощущение жжения с сильным першением горла, насморк либо чихание, чувство давления, резкого стеснения в груди.

Сам приступ обычно стартует как упорный кашель без мокроты, после которого появляется резко затрудненный выдох, почти полная заложенность носа и ощущение сжатия в груди. Чтобы легче дышалось, женщина присаживается и напрягает вспомогательные мышцы в области грудной клетки и шеи, плечевого пояса, что помогает выдыхать с усилием воздух. Типично шумное и хриплое дыхание со свистами, которые слышны на расстоянии. Изначально дыхание учащается, но затем за счет гипоксии дыхательного центра наступает его урежение до 10-15 дыханий в минуту. Кожа пациентки покрывается испариной, лицо может становиться красным или синюшным, под конец приступа при кашле может отделяться комочек вязкой, похожей на осколки стекла, мокроты.
возникновение астматического статуса – крайне опасное состояние, угрожающее жизни обоих. При нем возникающий приступ удушья длительно не прекращается на протяжении нескольких часов, а тои суток подряд, а дыхательные расстройства выражены в максимальной степени. При этом все лекарства, которые обычно принимаются пациенткой, не дают никакого эффекта.

Бронхиальная астма: влияние приступов на плод

На фоне беременности закономерно происходят гормональные изменения в организме будущей матери, а также специфические отклонения работы иммунной системы, чтобы не отторгался плод, который наполовину состоит из генов отца. Поэтому в это время течение бронхиальной астмы может как ухудшиться, так и улучшиться. Естественно, что наличие приступов будет негативно отражаться и на состоянии самой беременной женщины, а также течении беременности.

Нередко бронхиальная астма имеется еще до наступления беременности, хотя вполне возможно ее развитие уже в период гестации, особенно на фоне имевшихся ранее аллергических проявлений, в том числе и поллиноза. Прослеживается также и наследственная предрасположенность, склонность к астме у родных беременной, в том числе и наличие астматиков.

Приступы удушья могут начатья с первых недель, либо присоединяются во второй половине гестационного срока. Наличие астмы в ранние сроки, аналогично проявлениям раннего , может спонтанно исчезать во второй половине. Делать предварительные прогнозы в таких случаях для женщины и ее ребенка будут наиболее благоприятными.

Течение приступов по триместрам

Если астма имелась еще до беременности, то во время гестации ее течение может быть непредсказуемым, хотя врачи и выявляют определенные закономерности.

Примерно у 20% беременных состояние остается на прежнем уровне, как было и до беременности, примерно 10% матерей отмечают облегчение приступов и значительное улучшение, а у оставшихся 70% болезнь протекает гораздо тяжелее, чем ранее.

В последнем случае преобладают как средней тяжести, так и тяжелые приступы, которые возникают ежедневно, а то и несколько раз в сутки. Периодически приступы могут затягиваться, эффект от лечения достаточно слабый. Нередко первые признаки ухудшения отмечаются уже с первых недель первого триместра, но ко второй половине гестации становится легче. Если в течение предыдущей беременности была динамика в позитивную или негативную сторону, последующие гестации обычно повторяют сценарий.

Астматические приступы в период родов – это редкость, особенно если с профилактической целью женщинам применяют в этот период бронхолитические или гормональные средства. После рождения ребенка примерно у четверти женщин и легкой степенью астмы возникает улучшение состояния. Еще 50% не отмечает изменений в состоянии, а у оставшихся 25% состояние становится хуже, и они вынуждены принимать постоянно гормональные препараты, дозы которых постоянно увеличиваются.

Влияние бронхиальной астмы на женщину и плод

На фоне имеющейся бронхиальной астмы женщины чаще, чем здоровые, страдают от ранних токсикозов беременности, у них выше угроза и расстройства в родовой деятельности . Нередко могут быть стремительные или быстрые роды, из-за чего высоки проценты родового травматизма как самой мамы, так и малыша. Также у них нередко рождаются маловесные или недоношенные малыши.

На фоне тяжелых приступов высок процент и , а также . Серьезные осложнения для плода и его гибель возможны только при крайне тяжелом состоянии и неадекватном лечении. Но наличие болезни матери может негативно влиять на ребенка в дальнейшем. Около 5% малышей могут страдать от астмы, которая развивается в первые три года жизни, в последующие годы шансы на нее достигают 60%. Новорожденные склонны к частым патологиям со стороны респираторного тракта.

Если женщина страдает от бронхиальной астмы и беременность доношена по срокам, роды ведутся естественным путем, так как возможные приступы удушья можно легко купировать. Если приступы частые или угрожает астматический статус, эффективность лечения низкая, могут возникать показания для досрочного родоразрешения после 36-37 недель.

Проблема терапии астмы при гестации

Длительное время специалисты считали, что основу болезни составляет спазм гладкомышечных элементов в бронхах, что приводит к приступам удушья. Поэтому основу лечения составляли препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом. Только в 90-е годы прошлого столетия было определено, что основа астмы – это хроническое воспаление, имеющее иммунную природу, причем бронхи остаются воспаленными при любом течении и тяжести патологии, даже когда нет обострений. Открытие этого факта привело к изменению принципиальных подходов к терапии астмы и ее профилактики. Сегодня базовыми лекарствами у астматиков являются противовоспалительные препараты в ингаляторах.

Если же говорить о беременности и сочетании ее с бронхиальной астмой, то проблемы связаны с тем, что при гестации она может плохо контролироваться медикаментами. На фоне приступов самым большим риском для плода становится наличие гипоксии – дефицит кислорода в материнской крови . Из-за астмы подобная проблема становится в несколько раз острее. Когда формируется приступ удушья, его ощущает не только сама мать, но и плод, который полностью от нее зависит и резко страдает от недостатка кислорода. Именно частые приступы гипоксии приводят к нарушениям в развитии плода, а в критические периоды развития могут привести даже к нарушениям в закладке тканей и органов.

Для рождения относительно здорового малыша необходимо полноценное и адекватное лечение, которое полностью соответствует тяжести бронхиальной астмы. Это не позволит участиться приступам и усилиться гипоксии.

При беременности лечение должно быть обязательным, и прогнозы для тех женщин, у которых астма полностью под контролем относительно здоровья детей очень благоприятны.

Планирование беременности, подготовка к ней

Важно подойти к беременности при бронхиальной астме со всей ответственностью, заранее ее на фоне всех необходимых мероприятий по лечению и профилактике. Важно предварительное посещение пульмонолога или аллерголога с подбором базового лечения, а также обучения самоконтролю за состоянием и ингаляционному введению препаратов. Необходимо при аллергической природе приступов провести тесты и пробы, чтобы максимально полно определить спектр опасных аллергенов и исключить контакт с ними. Сразу после зачатия женщине необходимо пристальное наблюдение врача, запрещается прием каких-либо препаратов без его разрешения. Если имеются сопутствующие патологии, также проводится лечение с учетом состояния и наличия астмы.

Мероприятия по профилактике приступов и обострений

Категорически запрещено курить при беременности и даже контактировать с табачным дымом . Его компоненты приводят к раздражению бронхов и формированию их воспаления, повышению реактивности иммунной системы. Важно донести эту информацию до будущего отца, если он курит, риск рождения ребенка астматика повышается в 4 раза.

Не менее важно исключить возможные контакты с аллергенами, которые наиболее часто провоцируют приступы астмы, особенно в теплое время года. Есть также и варианты круглогодичной аллергической астмы, для которой нужно создание особого гипоаллергенного быта, снижающего нагрузку на организм женщины и приводящего к облегчению течения болезни, снижению риска осложнений. Это позволяет уменьшить (но не отменить совсем) лекарственные препараты при гестации.

Чем лечат бронхиальную астму у беременных

Зачастую женщины при беременности стараются отказаться от приема медикаментов, но это не случай с астмой, ее лечение просто необходимо. Тот вред, который могут нанести плоду тяжелые приступы, которые не контролируются, а также эпизоды гипоксии, гораздо опаснее для плода, чем те возможные побочные эффекты, которые вероятны при приеме медикаментов . Если же отказаться от лечения астмы, это может грозить женщине астматическим статусом, тогда погибнуть могут оба.

Сегодня в лечении предпочитается применение топических ингаляционных препаратов, которые действуют местно, обладают максимальной активностью в области бронхов при этом создавая минимально возможные концентрации средств в плазме крови. В лечении рекомендовано применять ингаляторы без фреона, у них обычно имеются маркировки «ЭКО» или «Н», есть на упаковках фраза «без фреона». Если это дозированный аэрозольный ингалятор, стоит применять его в комбинации со спейсером – это дополнительная камера, в которую аэрозоль поступает с баллона до вдоха пациента. За счет спейсера эффект от ингаляций повышается, устраняются проблемы с использованием ингалятора и уменьшается риск побочных эффектов, которые возможны из-за попадания аэрозоля на слизистые глотки и рта.

Базовая терапия: что и зачем?

Для того, чтобы контролировать состояние женщины в период беременности, необходимо применение базисной терапии, подавляющей процесс воспаления в бронхах. Без нее борьба только с симптомами болезни приведет к прогрессированию патологии. Объем базисного лечении подбирает врач, учитывая степень тяжесть астмы и состояние будущей матери. Эти медикаменты нужно принимать постоянно, каждый день, вне зависимости от того, каково самочувствие и есть ли приступы. За счет такого лечения можно значительно уменьшить число приступов и их тяжесть, а также снизить необходимость приема дополнительных лекарств, что помогает в нормальном развитии ребенка. Базисная терапия проводится всю беременности и на протяжении родов. Затем она проводится уже и после рождения крохи.

При легком течении патологии применяют гормоны (препараты Тайлед или Интал), а если астма возникла при беременности впервые, начинают с Интала, но если адекватный контроль за ней не достигается, тогда их заменяют гормональными ингаляционными препаратами. При беременности применяют из этой группы Будесонид или Беклометазон, если же астма была и до гестации, она контролировалась каким-либо другим гормональным препаратом, можно продолжить терапию им же. Препараты подбирает только врач, на основании данных состояния и показателей пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха).

Чтобы контролировать состояние дома, сегодня применяют портативные приборы – пикфлоуметры, измеряющие показатели дыхания. На их данные ориентируются врачи, когда составляют план терапии. Измеряют показания дважды в день, утром и в вечернее время, до приема препаратов. Данные регистрируют графиком, и потом показывают врачу, чтобы он оценил динамику состояния. При наличии «утренних провалов», низких показателей, важно проводить коррекцию терапии, это признак возможного обострения астмы.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящим к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. БА - это поддающееся лечению заболевание с возможностью эффективной профилактики.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.45. Астма. J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J.45.1. Неаллергическая астма. J.45.8. Смешанная астма. J.45.9. Астма неуточненная.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.

Ступень 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные приступы не чаще 2 раз в неделю
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%

Ступень 2: легкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Ночные приступы чаще 2 раз в месяц
ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести:
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные приступы
ОФВ 1 или ПСВ <60% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%

Диагностика.
Обязательные исследования беременной при БА включают:

Исследование анализа крови клинического, в котором диагностически значима эозинофилия более 0,40x10 9/л.
Исследование мокроты, где при микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, метахроматические клетки.
- Функциональное исследование легких проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшими показателями этих исследований при БА являются объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ 1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероида отмечается увеличение OФB1 хотя бы на 12%. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
- Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики БА у беременных малоинформативно.
- Рентгенография легких у беременных с БА для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится по строгим показаниям.
- Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.

Эпидемиология.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% общей популяции населения и имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, которые часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни. Чаще всего среди патологии бронхолегочной системы у беременных встречается именно БА, составляя 5%. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. В репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин достигает 10:1. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин.

Этиология.
В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обуславливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовую принадлежность.

К внешним факторам относятся:

К факторам (триггерам), которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов, относят: аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физические нагрузки и гипервентиляцию, погодные изменения, двуокись серы, продукты питания, пищевые добавки и лекарства, эмоциональные нагрузки. Обострение БА могут вызвать беременность, менструация, риниты, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс, поллипоз и др.

Патогенез.
В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, вызванное действием агонистов, высвободившихся из тучных клеток, локальных центростремительных нервов и из посганглионарных центробежных нервов. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей -хронической гиперплазии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток и отложения матрикса в стенке бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Фактически, все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

БА как правило связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.

У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходит из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).

Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.

Клиника.
При обострении БА у больной имеются симптомы астмы: одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, поднятые плечи, наклон туловища вперед, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, постоянный или прерывающийся кашель, нарушающий сон, тахикардия, цианоз. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилятаторов.

Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную степень обструкции дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз
Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при анализе течения заболевания у беременных, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцедозом, опухолями органов дыхания, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, легочными васкулитами, констриктивным бронхиолитом, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ сна, грибковыми поражениями легких и др. БА может встречаться у пациенток, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также отягощает течения заболевания.

Лечение.
Перед планированием беременности пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой» для наиболее полной информированности о БА и создания устойчивой мотивации к самоконтролю и лечению. Планировать беременность следует после проведения аллергологического обследования, достижения под наблюдением пульмонолога максимального контроля над течением БА. Наступление беременности и рождение ребенка не следует планировать в период цветения растений, к которым сенсибилизирована мать.

Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.

При тяжелой и средне-тяжелой степени БА для уменьшения количества и дозировок лекарственных средств следует использовать эфферентные методы лечения (плазмаферез).

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети не меняется. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными р 2 -агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными глюкокортикостероидами не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода - достижение контроля БА с применением наименьшего количества препарата. Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.

Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Препараты для контроля заболевания - JIC, принимаемые ежедневно, длительно, помогающие достичь и сохранить контроль над персистирующей БА: противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, натрия кромокликат, недокромил натрия, теофиллины замедленного высвобождения, ингаляционные Р2 -агонисты длительного действия и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.

К симптоматическим препаратам (средства скорой или неотложной помощи, препараты быстрого облегчения), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель) относятся быстродействующие ингаляционные Р2 -агонисты, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия, и пероральные Р2 -агонисты короткого действия.

Препараты для лечения БА вводятся различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении JIC непосредственно в дыхательные пути при ингаляции -более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и сведение к минимуму системных нежелательных эффектов. При назначении беременным женщинам следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых дыханием дозированных аэрозольных ингаляторов, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Использование спейсера (резервуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.

Ступень 1. Интермиттирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Базисные препараты не показаны.

Для контроля симптомов БА, но не чаще 1 раза в неделю ингаляции:
Тербуталин по 100 мкг по (1-2 дозы);
Фенотерол по 100 мкг по (1-2 дозы) (с осторожностью применять в I триместре беременности).

Перед предполагаемой физической нагрузкой или контакте с аллергеном:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Кромогликат натрия по 5 мг (1-2 дозы) (противопоказан в I триместре беременности)

Ступень 2. Легкая персистирующая БА

ЛС выбора (схемы лечения):

Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флютиказон пропионат 50-125 мкг по1 дозе2 р. /сут.
+ Ипратромиум бромид 20 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Кромогликат натрия 5 мг по 1-2 дозы 4 р. /сут;
Недокромил 2 мг по 1-2 дозы 2 - 4 р. /сут;
Теофиллин 200-350 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести

ЛС выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием:
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 2 - 4р. /сут;
Флютиказон 125 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
Сальметерол 25 мкг по 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 - 4 р. /сут;
+ Теофиллин 200-350 по 1 капсуле ретард 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозы -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 4р. /сут;
Флютиказон 250 мкг по 1 дозе 2-3 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол по 25мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут.
+ Теофиллин 200-300 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут.
+ преднизолон 5 мг по 1-6 1 р. /сут;
+метилпреднизолон 4 мг 5-10 1р. /сут.

Ошибки и необоснованные назначения
При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если беременная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных глюкокортикостероидов, кроме дексаметазона.

Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.

Оценка эффективности лечения
Если в течение 1 месяца на фоне проводимой терапии симптомы астмы не возникают, а легочная функция (МСВ и показатели спирометрии) находятся в пределах ожидаемых величин, то можно уменьшить терапию (сделать «шаг назад»), достигая минимальной терапии, необходимой для контроля БА, снижения побочных явлений и нежелательных эффектов от лекарственных препаратов для матери и создания оптимальных условий для развития плода.

Тяжелые приступы БА, развитие дыхательной недостаточности служат показанием к прерыванию беременности на ранних сроках или досрочному родоразрешению. Для прерывания беременности и стимуляции родов не рекомендуется использовать простагландин F2-альфа, т.к. он усиливает бронхоспазм.

Родоразрешение
Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах бывают редко и купируются ингаляцией бронходилятаторов или в/венным введением эуфиллина. Если ранее пациентка с БА принимала перорально кортикостероиды, то в день родоразрешения необходимо ввести дополнительно 60-120 мг преднизолона в/в со снижением дозировки в 2 раза в последующие двое суток.

В родах проводится постоянное мониторирование плода. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией или фторотановым наркозом. Промедол во время родов и седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс.

При досрочном родоразрешении с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких у плода беременным в течение 2 дней назначают дексаметазон 16 таблеток в сутки.

В раннем послеродовом периоде у родильниц возможно кровотечение, а также развитие гнойно-септических осложнений, обострение БА.

У родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью БА рекомендовано подавить лактацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 2000,- Том 8, №4,- С.166-173.
2. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. - М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
3. Бронхиальная астма и беременность. /Пособие для врачей. - М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. - 28 стр.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. /Под ред. Чучалина А.Г.-М.: Издательство «Атмосфера», 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. и др. Нарушение функции системы интерферона у беременных с бронхиальной астмой. //Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. - М., 2001,- С. 57-58.
6. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 1999,- Том 7, №17,- С.830-835.
7. Княжеская Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты и бронхиальная астма. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000,- №5,- С. 57-59.
8. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. //Consilium medicum. -2002. - Том 4, №4. - С. 189 - 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996,- №1,-С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды.//Терапевтический архив,- 1996,- №10. - С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стимуляторов Р2-адренергических рецепторов. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000- №5,- С.40-47.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999,- 816 с.
13. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных.-М.: “МЕДпресс ”, 2001,- 80с.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

ощущение царапанья в горле;
чихание, насморк;
стеснение в грудной клетке;
упорный кашель без мокроты;
дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
лицо приобретает синюшный оттенок;
кожа покрыта испариной;
к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
соблюдайте гипоаллергенную диету;
избавьтесь от вредных привычек;
не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных // РМЖ. Медицинское обозрение. 2015. №4. С. 224

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения ; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5-7% , в детской популяции этот показатель составляет около 10% . У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% , в России - от 0,4 до 1% . В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) . Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев . Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин . В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности , а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения .

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов .

Изменения респираторной системы при БА в период беременности

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения . В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 . Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) . По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки . В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов . Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) . Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения .

Течение беременности и развитие плода при БА

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) . Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза .

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками . Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% . Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела .

Ведение и лечение беременных, страдающих БА

Согласно положениям GINA-2014 , основными задачами контроля БА у беременных являются:

клиническая оценка состояния матери и плода;
устранение и контроль триггерных факторов;
фармакотерапия БА в период беременности;
образовательные программы;
психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) .

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Обострение БА у беременных

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

Стартовая терапия:

β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация <90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
продолжить введение селективных β2-агонистов (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер каждый час.

При отсутствии эффекта:

будесонид суспензия – 1000 мкг через небулайзер;
добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15 капель, т. к. он имеет категорию В.

При дальнейшем отсутствии эффекта:

преднизолон – 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту).

При неэффективности проводимой терапии и отсутствии в лечении до обострения заболевания пролонгированных теофиллинов:

ввести теофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках;
вводить β2-агонисты и суспензию будесонида каждые 1–2 ч.

При выборе терапии необходимо учитывать категории риска назначения лекарственных средств для беременных, установленных Physicians Desk Reference:

бронхолитики – все категории С, кроме ипратропия бромида, фенотерола, которые относятся к категории В;
ИГКС – все категории С, кроме будесонида;
антилейкотриеновые препараты – категории В;
кромоны – категории В.

Лечение БА во время родов

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию (табл. 4). В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения PGF2α, который способен стимулировать бронхоконстрикцию .

Вакцинопрофилактика при ведении беременности

При планировании беременности необходимо провести вакцинацию против:

краснухи, кори, эпидемического паротита;
гепатита В;
дифтерии, столбняка;
полиомиелита;
возбудителей респираторных инфекций;
вируса гриппа;
пневмококка;
гемофильной палочки типа b.

Сроки введения вакцин перед беременностью:

Вирусные вакцины:

краснуха, корь, эпидемический паротит – за 3 мес. и более;
полиомиелит, гепатит В – за 1 мес. и более;
грипп (субъединичные и сплит-вакцины) – за 2–4 нед.

Анатоксины и бактериальные вакцины:

дифтерия, столбняк – за 1 мес. и более;
пневмококковая и гемофильная инфекции – за 1 мес. и более.

Схема вакцинации перед беременностью:

Начало вакцинации – не менее чем за 3 мес. до зачатия.

I этап – введение вакцин против краснухи, кори (за 3 мес.), эпидемического паротита, гепатита В (1-я доза), гемофильной палочки типа b.

II этап – введение вакцин против полиомиелита (за 2 мес., однократно), гепатита В (2-я доза), пневмококка.

III этап – введение вакцин против дифтерии, столбняка (за 1 мес.), гепатита В (3-я доза), гриппа (табл. 5).

Сочетание вакцин может меняться в зависимости от состояния женщины и сезона.

Наиболее важна при подготовке к беременности вакцинация против пневмококковой, гемофильной инфекции типа b, гриппа для женщин, имеющих детей, поскольку именно они являются главным источником распространения респираторных инфекций.

БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.

Литература

Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность // Врачебное дело. 1991. № 12. С. 10-13.
Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М., 2013.
Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. № 1. С. 14-16.
Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24-25.
Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. 1998. № 1. С. 32-36.
Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171-193.
Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435-440.
European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90-103.
Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582-585.

Бронхиальную астму нельзя считать противопоказанием к материнству. Прямой связи между хроническим воспалением дыхательных путей и беременностью нет, но перестройка гормонального фона, специфичность внешнего дыхания будущей матери, ослабленный иммунитет влияют на течение болезни.

Вовремя назначенное лечение, современные малотоксичные препараты позволяют женщине выносить и родить здорового малыша.

Признаки астмы при беременности

«Затрудненное дыхание». Так с греческого языка переводится слово «астма», как нельзя лучше характеризуя один из основных симптомов болезни. Внезапное сужение просветов бронхов вызывает хрипы, кашель, одышку. Завершается приступ отделением мокроты.

Как отличить бронхиальную астму?

Существует несколько классификаций. Самая распространенная - по этиологии заболевания.

Атопическая астма. Развивается под воздействием аллергических веществ. Симптомы: сухой кашель, неожиданные короткие приступы удушья на благоприятном фоне, цианоз слизистых оболочек, аритмия.
Эндогенная. Возникает как осложнение после проникновения в бронхи инфекций. Симптомы: частые респираторные заболевания, сопровождающиеся кашлем, удушьем; затрудненное дыхание при переохлаждении. На ранних стадиях может не проявляться.
Аспириновая. Развивается при повышенной чувствительности к противовоспалительным нестероидным препаратам: аспирину, анальгину, ибупрофену, цитрамону. Симптомы: непереносимость лекарственных средств, приступы часто возникают в ночное время.
Астма физического усилия. Проявляет себя после любой физической нагрузки (у беременной это может быть подъем и спуск по лестнице, длительная ходьба). Симптомы: одышка, свистящее дыхание, прерывистый вдох с затрудненным выдохом.
Комбинированная. Сочетает несколько разновидностей с характерными симптомами.

Приступы обычно усиливаются с 28 по 40 неделю беременности. Объясняется это активным ростом плода в этот период.

Причины астмы у беременных

Повышенная чувствительность бронхиальных тканей к аллергенам считается первопричиной развития бронхиальной астмы. Триггерами могут выступать:

окружающая среда (выхлопные газы, смог, пыльца растений);
бытовая пыль, особенно вещество клеща и шерсть животных;
синтетические пищевые добавки, особенно сульфиты;
некоторые лекарства, включая аспирин.

На втором месте стоит психоэмоциональная неустойчивость беременной женщины: страх, нервное напряжение, повышенная тревожность могут спровоцировать удушье, особенно при генетической и социальной предрасположенности.

Частой причиной развития бронхиальной обструкции у беременных становятся респираторные заболевания и вирусные инфекции.

Чем опасна бронхиальная астма при беременности

По статистике беременные женщины, страдающие астмой, чаще испытывают . При этом контролируемая астма не оказывает негативного воздействия на развитие плода. Основным фактором риска для плода является кислородное голодание, спровоцированное астматическим приступом.

важно удушье ощущает не только беременная женщина. Будущий ребенок также испытывает гипоксию.

Недостаток кислорода может спровоцировать патологические изменения в работе жизненных систем, особенно в первом триместре, на стадии закладки органов. Вот почему следует незамедлительно начать лечение, не допуская возникновения симптомов затруднённого дыхания.

При тяжелой форме заболевания, отсутствии контроля за течением астмы, самолечении могут возникнуть осложнения:

(поздний токсикоз), проявляющийся судорогами, потерей белка, отеками;
асфиксия ребенка, вызванная внутриутробным кислородным голоданием;
гипотрофия плода;
недостаток массы при рождении.

Для беременной женщины астматические приступы опасны угрозой преждевременных родов.

важно Врачи дают благоприятный прогноз рождения здорового ребенка у матерей с контролируемой астмой.

Методы лечения астмы во время беременности

Беременной женщине не стоит заниматься самолечением, даже если она ранее принимала противоастматические препараты. Не надо прибегать и к другой крайности: отказываться от лекарств.

Различают два вида терапии астмы у беременных:

базисная, направленная на осуществление контроля за заболеванием, снижение риска возникновения приступов. К ней относится ежедневное проведение пикфлоуметрии, профилактические мероприятия, направленные на устранение провоцирующих факторов;
экстренная, целью которой является лечение обострений, облегчение состояния больной при помощи бронходилататоров.

Для блокирования приступов врач обычно назначает бронхорасширяющие средства. Со 2 триместра беременности можно принимать Кленбутерол - безопасный для плода адреномиметики.

Лекарственные антигистаминные средства врач с особой осторожностью назначает, если польза от их применения превышает возможный риск. Обычно рекомендуют цетиризин, лоратадин, мехитазин.

важно На протяжении всего срока беременности запрещено использовать астемизол, терфенадин из-за их токсического влияния на плод.

Наиболее щадящими считаются топические ингаляционные средства, так как лекарство поступает непосредственно в дыхательные пути, практически не накапливается в организме. При выборе ингалятора желательно посоветоваться с врачом.

Обычно для купирования приступа у беременных используют:

карманные порошковые приборы. Лучше приобрести с дозатором, это поможет вводить точную дозу лекарственного средства;
спейсеры, состоящие из клапанов, соединенных с ингалятором. Подают лекарство на вдохе, практически исключен риск побочных эффектов;
небулайзеры, максимально распыляют препарат, обеспечивая высокий лечебный эффект.

Родовая деятельность - это сильный стресс для организма, способный спровоцировать приступ. По этой причине в ходе появления на свет ребенка врач продолжает проводить базисную терапию. Каждые 12 часов проводят пикфлоуметрию. По ее показаниям врач принимает решение о целесообразности стимуляции родов с применением окситоцина или проведения кесарева сечения с использованием перидуральной анестезии.

При самостоятельном родоразрешении снизить риск астматического приступа помогают обезболивающие препараты.

Может ли предаться астма ребенку?

Факторы, вызывающие бронхиальную астму, особенно атопического типа, могут передаваться по наследству. Заболевание возможно унаследовать и от отца, но риск получить астму от матери выше. При наличии отягощенной наследственности у новорожденного ребенка из пуповины берут кровь на содержание общего иммуноглобулина E.

Анализ позволяет определить предрасположенность малыша к астматическому заболеванию и принять профилактические меры: ограничение воздействия аллергенов, назначение женщине пробиотиков.

Можно ли предупредить болезнь?

Если женщина до наступления беременности страдала любой из форм бронхиальной обструкции, она должна стараться избегать провоцирующих факторов: прием аспирина, аллергенов, переохлаждения, нервного срыва, инфекционных заболеваний.

Благоприятное течение беременности возможно при соблюдении профилактических мер:

дважды в день (утром и вечером) измерять пиковую скорость выдоха. Падение показателя может указывать на наличие бронхиального спазм, который может проявиться спустя несколько дней. Вовремя назначенная терапия поможет предотвратить приступ;
при первых симптомах простудного заболевания воспользоваться ингалятором для сведения к минимуму риска развития обструкции;
держать под контролем внешние факторы: избегать контакта с шерстью животных, удалить ковровые покрытия из помещения. Хорошо поставить систему воздушных фильтров и увлажнитель воздуха;
избегать раздражителей, провоцирующих развитие приступа: сильные ароматы, активное и пассивное курение;
снизить физические нагрузки;
пересмотреть режим питания: отказаться от продуктов быстрого приготовления, ароматизированных газированных напитков и прочей «химической» еды. При аспириновой разновидности астмы исключить желтый краситель тартразин (добавка E102).